附 件

渑池县城乡居民基本殡葬服务费免收申请表

逝者姓名
性别
死亡时间
身份证号码
住址
申请人

姓 名
与逝者

关系
联系电话
身份证号码
减免项目和标准

每具遗体火化减免1200元，具体减免项目如下：

（一）接运遗体费350元；

（二）遗体火化费350元；

（三）3天遗体冷藏存放费180元；

（四）1年骨灰寄存费120元；

（五）可降解骨灰盒费200元；
以上信息准确无误，保证执行殡葬有关法律法规政策，否则自愿承担免除费用。

申请人：

年 月 日
经办机构

审核意见 经办人：

年 月 日